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“La hipótesis de que un medicamento es la causa de un daño al paciente es la última que uno puede considerar ante una situación de brote”, dice a TN el infectólogo Pedro Pessacq , miembro del equipo de profesionales del Hospital Italiano de La Plata que descubrió que el lote de fentanilo N° 31.202 de la marca HLB Pharma Group contenía dos bacterias, klebsiella neumoniae y ralstonia pikettii, y que ésa era la causa de una seguidilla de graves bacteriemias y de eventos neurológicos postquirúrgicos en pacientes que estaban internados en distintos sectores de ese hospital platense.
El 2 de mayo de 2025, luego de una investigación interna epidemiológica, microbiológica y farmacológica, el Italiano de La Plata reportó su hallazgo a la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Medicinal (ANMAT). Esto permitió frenar la circulación del lote de fentanilo contaminado, que estaba en uso desde febrero de 2025 en numerosos establecimientos sanitarios del país, públicos y privados. Además, la denuncia determinó la prohibición de todos los medicamentos de HLB y el inicio de una causa penal.
Ese expediente tramita en la justicia federal de La Plata e investiga la relación del lote de fentanilo HLB 31.202 con 114 muertes de personas, y la presunta responsabilidad en esta tragedia de Ariel García Furfaro (dueño de HLB Pharma Group y Laboratorios Ramallo SA), de uno de sus hermanos, Diego, de su madre y de diez personas más (ex directivos y técnicos de los laboratorios).
Antes de descubrir que las bacterias estaban en las ampollas de fentanilo, el equipo de Control de Infecciones del Italiano de La Plata consideró otras hipótesis: el personal que atendía a los pacientes, los insumos más usados (jeringas, guantes), los sueros. Pero el origen del brote infeccioso estaba en el lugar menos pensado: en un fármaco usado a diario. “Casi me muero cuando vi las dos bacterias. No esperábamos que un medicamento que está avalado por ANMAT, que dice que es estéril, esté contaminado”, reflexiona la bioquímica Virginia González , que trabajó en la investigación interna del Italiano junto a Pessacq, la farmacéutica Daiana Martínez y el director de Calidad y Seguridad, Dalmiro Gallardo.
Esto permitió que el 13 de mayo de 2025 la ANMAT prohibiera el uso, la comercialización y la distribución de todos los productos de HLB Pharma Group. Además, determinó el inicio de una causa penal.
“Un año después, nos atraviesa un doble sentimiento. Por un lado, el dolor por la pérdida de víctimas humanas y el sufrimiento de sus familias. Por el otro, el orgullo de haber podido encontrar el origen de los eventos infecciosos, evitando más víctimas en nuestro hospital y dando la alerta que determinó el freno a esta catástrofe nacional que, de otra manera, hubiese tenido proporciones inimaginables”, dice Roberto Martínez, director del Italiano de La Plata. Ese hospital lamenta 17 muertes de pacientes que recibieron la droga contaminada.
En Rosario, Carla Maino y Vanesa Vilches también hablaron con TN para el informe especial Fentanilo: la muerte en el remedio. Un laboratorio sin control y una masacre sanitaria. Sus padres integran en listado de 114 personas que murieron luego de recibir el fentanilo contaminado.
Ambos se internaron en el Hospital Italiano de Rosario en abril de 2025 para cirugías programadas que luego se complicaron y requirieron momentos de sedación. Poco después, murieron allí.
La explicación de ese hospital ante el desenlace fatal fue una infección intrahospitalaria, pero no se investigó su origen. Tiempo después, cuando se difundió el hallazgo de La Plata, Carla y Vanesa supieron que eran las piezas de una tragedia evitable de dimensión nacional. A sus papás les habían tocado ampollas del lote de fentanilo HLB 31202 y sus historias clínicas eran parte de un expediente judicial sin que ellas lo supieran.
“Vimos a muchas familias llorar y que le digan lo mismo, infección, falla renal y paro cardíaco. Uno piensa en alguna falla del hospital, nunca nos hubiéramos imaginado que muera por una medicación. Mi papá era la persona más buena del mundo”, se emociona Vanesa.
“Nos rompieron la vida los que no hicieron los que tenían que hacer. No sé si alguna vez vamos a tener paz, pero esperamos justicia”, dice Carla, llorando. En Santa Fe se produjeron al menos 26 de las 114 muertes bajo análisis.
La denuncia que pudo haber evitado la catástrofe
Hace dos años, desde Concordia, la infectóloga María Florencia Prieto le presentó a la ANMAT los resultados de una investigación que era la llave para frenar una catástrofe como la del fentanilo. La médica informó que las ampollas de dexametasona del lote 30915 de la marca HLB contenían ralstonia, pero su hallazgo fue desacreditado por ANMAT.
En agosto de 2023, seis mujeres que recibían un tratamiento oncológico en el Sanatorio Garat de Concordia empezaron a tener fiebre, se les infectaban los catéteres por donde recibían distintas medicaciones, y la bacteria que tenían era la ralstonia. Con preocupación extrema, Prieto y su equipo de trabajo iniciaron una investigación interna. Tras descartar distintas hipótesis sobre el origen de la infección, analizaron este corticoide inyectable, que estaban recibiendo todas las pacientes. El resultado fue claro: “La bacteria crecía de la ampolla cerrada” de la marca HLB, contó a TN la profesional.
La médica reportó los detalles del hallazgo a la autoridad regional de la ANMAT en Entre Ríos mediante los formularios de denuncia previstos, y envió las ampollas contaminadas. “La respuesta nos dejó atónitos”, relató Prieto. El organismo de control consideró que el producto estaba en buenas condiciones y no tomó en cuenta la bacteria que la médica había descubierto.
El 20 de octubre de 2023, la entonces directora de Fiscalización y Gestión de Riesgo de ANMAT, Yanina Irupé Rodriguez, informó en un expediente interno generado por la denuncia de Prieto que el Servicio de Laboratorio de Biológicos y Radiofármacos “realizó los ensayos de endotoxinas sobre las unidades remitidas por el notificador, concluyendo que se encuentra dentro de las especificaciones autorizadas por esta Administración. A su vez, el servicio del Laboratorio Microbiológico del Laboratorio Nacional de Control evaluó la documentación correspondiente al control microbiológico del lote del producto en cuestión, resultando aceptable” .
La dexametasona HLB se dejó de usar en Concordia y el brote desapareció. En el resto del país, las ampollas de este corticoide —que vencían en febrero de 2026— siguieron vigentes, cargadas con la misma bacteria que luego tendría el fentanilo. “Lo triste y preocupante es que esto se haya desoído”, dijo a TN Prieto.
La investigación de Prieto, que cayó en saco roto, abre otro interrogante: ¿ las únicas víctimas el lote de dexametasona HLB 30915 fueron las pacientes oncológicas de Concordia (que sufrieron consecuencias pero sobrevivieron), o el resto de los hospitales argentinos que compraron ese lote contaminado tuvieron los mismos problemas en sus pacientes?
Sin dudas, la más grave denuncia desoída fue la de Concordia, porque se trataba de la misma bacteria que luego tendría el fentanilo. Pero HLB Pharma Group violaba sistemáticamente las buenas prácticas de fabricación, según se desprende de numerosas observaciones y alertas sobre distintos productos de esta marca que recopilaron los investigadores judiciales.
Entre 2018 y 2025 se iniciaron al menos 65 expedientes administrativos por reportes de desvíos de calidad, reacciones adversas o medicamentos adulterados o ilegítimos de HLB Pharma Group, según un informe de la Procuración de Investigaciones Administrativas (PIA) elevado a la fiscal federal del “caso fentanilo”, María Laura Roteta.
Esos reportes llegaron a la ANMAT de forma dispersa pero constante desde hospitales de San Luis, Formosa, Santa Fe, Buenos Aires, Entre Ríos, Jujuy, Tucumán, Córdoba, Neuquén y Mendoza. Insólitamente la firma continuaba produciendo y colocando masivamente sus productos en el mercado de la salud.
Pero tal vez lo más impactante de este sospechoso historial de denuncias sin sanciones no sea la cantidad de denuncias, sino la variedad de fármacos denunciados antes del caso fentanilo. La lista incluye: solución de Ringer Lactato, solución Manitol, agua destilada para inyectables, solución fisiológica de cloruro de sodio, diclofenac, dipirona, metoclopramida, adrenalina, ciprofloxacina, clonazepam, dextrosa, ketorolac, paracetamol, metformina, gluconato de calcio, dexametasona, propofol, morfina, adrenalina, diazepam y enalapril.
Entre los defectos de estos productos denunciados se incluyen: presencia de hongos, bacterias y partículas negras en suspensión; cristalización y cambios de coloración; comprimidos que se desarman, un trozo de metal en un blíster, fallas de rotulado o “mix-up” (la etiqueta dice una droga, pero el envase contiene otra), microfisuras de envases, irregularidades en tapas, defectos en sachets para goteo, contaminación negra en etiquetas, envases no autorizados y hasta medicamentos ilegítimos o no registrados.
La investigación del fentanilo contaminado sigue tres líneas. Los sistemáticos incumplimientos del laboratorio a las buenas prácticas de fabricación. La negligencia de los organismos de control. Y la posibilidad de que haya existido connivencia entre funcionarios públicos y el laboratorio.
Pero además, se sospecha que algunos hospitales omitieron entregar información precisa sobre su uso de las ampollas, algo que podría dar paso a una cifra negra de víctimas. Según la reconstrucción hecha por el juez federal Ernesto Kreplak tras seguir la ruta de las ampollas (considerando las fabricadas, las vendidas y las decomisadas), se infiere que se llegaron a aplicar a pacientes 40.473 ampollas del lote 31.202. Si el Italiano de La Plata aplicó 1.669 y reportó 17 muertes, las ampollas que se aplicaron en todo el país podrían conducir a cientos de otras víctimas no reportadas.
Fuente: 
TN
GENERAL JUAN MADARIAGA El Tiempo
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